Bolesti makule i retine

Makula ili žuta mrlja, kako se često naziva je centralni deo mrežnjače na kome se fokusiraju svetlosni zraci. Makula po strukturi je zadužena za prijem slike svega sto gledamo. Oštećenja makule tj. žute mrlje mogu da se jave kod velikog broja sistemskih i lokalnih oboljenja i mogu imati dramatične posledice na vid.

Oštećenja makule leče se savremenim terapijama, ali su rezultati znatno bolji ukoliko se lečenje preduzme pravovremeno. Rano postavljanje dijagnoze i odgovarajuće lečenje su od velikog znacaja za izlečenje pacijenta.

Senilna degeneracija makule (žute mrlje)

Senilna degeneracija makule, jedan od najčešćih uzroka pada vida kod starijih od 65 godina. Obzirom da je u opštoj populaciji sve više ljudi u ovoj starosnoj dobi, gubitak vida kao posledica degeneracije žute mrlje je sve veći problem. Senilna degeneracija žute mrlje je degeneracija dela mrežnjače koji je odgovoran za jasan centralni vid, kao na primer onaj koji je potreban za čitanje, tako da oštećenje makule dovodi do značajnih poteškoća u svakodnevnom životu i često nemogućnosti obavljanja ovakvih radnji.

Suva i vlažna forma degeneracije žute mrlje (makule)

Senilna degeneracija žute mrlje može da se javi u vidu suve degenerecije žute mrlje ili kao vlažna (neovaskularna) degeneracija.

Vlažna (neovaskularna) forma se odnosi na pojavu i rast novih, patoloških krvnih sudova u regiji žute mrlje, gde ih inače fiziološki nema. Suva forma je češća od vlažne forme i prisutna je kod oko 80% slučajeva senilne degeneracije žute mrlje i klinički je blaža varijanta sa manjim gubitkom vida i boljom prognozom. Suva degeneracija žute mrlje je rani stadijum bolesti i može da bude posledica istanjenja i promena na nivou pigmentnog sloja mrežnjače u regiji žute mrlje, formiranja depozita ili kombinaciji ova dva procesa.

Dijagnoza suve degeneracije žute mrlje se postavlja kad se u regiji makule pojave žućkasti depoziti poznati kao druze. To može da dovede do postepenog slabljenja centralnog vida ali obično ne tako drastičnog kao kod vlažne degeneracije. Međutim, vremenom kako bolest progredira tokom godina može da nastane geografska atrofija – značajan gubitak ćelija pigmentnog sloja mrežnjače, koja takođe može da dovede do izraženijeg gubitka vida.

Vlažna (neovaskularna) degeneracija žute mrlje (makule)

U 20% slučajeva suva degeneracija žute mrlje napreduje do teže vlažne degeneracije. Horoidalna neovaskularizacija (CNV), je proces koji leži u osnovi vlažne degeneracije žute mrlje i koji se karakteriše reaktivnim stvaranjem mreže novih krvnih sudova. Oni nastaju kao posledica oslobađanja vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF). To je faktor rasta koga oslobađaju ćelije mrežnjače kao odgovor na nastala oštećenja. Međutim zbog izmenjene, patološke strukture tih krvnih sudova dolazi do krvarenja i formiranja ožiljaka u žutoj mrlji koji dovode do još teškog oštećenja vida. U najtežim slučajevima mogu dovesti do potpunog gubitka vida zahvaćenog oka.

Simptomi i dijagnoza senilne degeneracije žute mrlje (makule)

Senilna degeneracija žute mrlje obično dovodi do postepenog gubitka vida. U manjem broju slučaja gubitak vida može da nastane naglo. Rani simptomi gubitka vida kod senilne degeneracije žute mrlje uključuju pad vida, deformaciju posmatranih objekata i otežano čitanje. Oftalmolozi često pregledom očnog dna mogu da utvrde postojanje ranih znaka degeneracije makule i pre pojave bilo kakvih simtpoma. Dijagnoza degeneracije žute mrlje se potvrđuje OCT snimanjem, to jest snimanjem žute mrlje svetlosnim skenerom. To je najpreciznija metoda za dijagnozu bolesti žute mrlje i nezamenljiva metoda za praćenje učinka terapije.

Najčešći faktori rizika koji se spominju u vezi nastanka senilne degeneracije žute mrlje su:

• Životna dob: Značajan gubitak vida koji prati teže oblike senilne degeneracije žute mrlje iznosi manje od 1% kod ljudi u 60-im godinama života pa do više od 15% kod ljudi u 90-im godinama života.
• Gojaznost i fizička neaktivnost: Gojazni pacijenti sa degeneracijom žute mrlje imaju dvostruko veći rizik od nastanka težih formi degeneracije žute mrlje od ljudi odgovarajuće težine. Takođe umerena fizička aktivnost koja se upražnjava najmanje tri puta nedeljno smanjuje rizik od progresije bolesti.
• Nasledni fakor: Novije studije su pokazale da su specifične varijante različitih gena prisutne kod većine pacijenata koji boluju od senilne degeneracije žute mrlje i da nasledni faktor ima značajnu ulogu u njenom nastanku.
• Pušenje: Pušenje je jedan od bitnih faktora rizika za nastanak senilne degeneracije žute mrlje, kako aktivno tako i pasivno pušenje.

Terapija senilne degeneracije žute mrlje (makule)

Terapijski pristup u lečenju senilne degeneracije žute mrlje zavisi od forme bolesti, odnosno da li se radi o suvom ili vlažnom obliku bolesti.

Smatra se da je bitan faktor u nastanku oštećenja kod suve forme senilne degeneracije žute mrlje posledica oksidativnog stresa nastalog dejstvom slobodnih radikala. Zbog toga se i terapija bazira na unosu antioksidansa koji će usporiti napredovanje bolesti i prelazak u težu, vlažnu formu degeneracije. Preporučen je unos vitamina i antiokisadanta, pre svega vitamina C, vitamina E, cink oskida i beta karotena.

Pacijentima se prepisuju gotovi preparati koji sadrže ove supstance.. Kod vlažne forme senilne degenaracije žute mrlje terapijski pristup je drugačiji i zasniva se na ubrizgavanju lekova koji sprečavaju krvarenje i razvoj patoloških krvnih sudova , direktno u staklasto telo. Avastin , koji se najčešće primenjuje ,je antitelo na faktor rasta, koji se po ubrizgavanju u oko vezuje za faktor rasta, blokira njegovo dejstvo i sprečava nastanak novih krvnih sudova kao i delimično povlačenje već formiranih.

Avastin se pacijentima kod kojih je to indikovano daje u tri mesečne doze (prva tri meseca po jedna injekcija mesečno), a zatim se mogu davati i dodatne doze ukoliko se na kontrolnim pregledima pokaže potreba za tim.

Promene na očnom dnu kod šećerne bolesti

Povišen nivo šećera u krvi dovodi do oštećenja skoro svih strukura oka, pre svega krvnih sudova makule. Ova oštećenja dovode do nastanka dijabetesne retinopatije.

Što neko duže boluje od šećerne bolesti veća je verovatnoća da dođe do nastanka dijabetesne retinopatije.

Promene u makuli mogu nastati i mnogo ranije pre nego što dođe do pojave simptoma. Zbog toga i činjenice da ljudi koji boluju od šećerne bolesti imaju 25 puta veći rizik da izgube vid od onih koji ne boluju od šećerne bolesti i bitan je redovan godišnji pregled očnog dna kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom šećerne bolesti. U tom slučaju sve promene mogu da se otkriju na vreme i dok su još u začetku.

Simptomi dijabetesne retinopatije

U ranim stadijumima dijabetesne retinopatije ne moraju se javljati nikakvi simptomi i promene u kvalitetu vida, ali u kasnijim stadijumima oštećenja na očnom dnu mogu da dovedu do značajnog gubitka vida.
Novonastale deformacije posmatranih objekata, smanjenje vidne oštrine, otežano čitanje i rad na blizinu mogu da ukažu na moguća oštečenja u žutoj mrlji (makuli) i moguće postojanje edema makule kod dijabetesne retinopatije.

Pojava ispada u vidnom polju, u vidu crnih mrlja, ,,letećih mušica’’ i sličnih tegoba može da ukaže na postojanje krvarenja na očnom dnu i u staklastom telu.

Drugi simptom koji može da se javi su dvoslike. To je posledica oštećenja nerava koji inervišu očne mišiće. Ukoliko primetite bilo koji od ovih simptoma obavezno posetite oftalmologa kako bi bio urađen pregled očnog dna.

Šta izaziva dijabetesnu retinopatiju?

Povišene vrednosti šećera u krvi dovode do povećanog rizika za nastanak dijabetesne retinopatije. Visoke vrednosti šećera u krvi oštećuju krvne sudove makule što dovodi do isticanja tečnosti iz njih ili krvarenja. Dolazi i do otoka makule i formiranja lipidnih depozita (masnih naslaga) na različitim mestima u makuli. Ovo promene se prvo javljaju u takozavnoj neproliferativnoj dijabetesnoj retinopatiji.

Kod pacijenata sa slabo regulisanim vrednostima šećera u krvi dolazi do napredovanja bolesti i težih oštećenja krvnih sudova makule. Ta oštećenja dovode do smanjenog krvotoka i dostavljanja hranljivih supstanci određenim delovima makule.

Makula, to pokušava da kompenzuje stvaranjem (proliferacijom) novih krvnih sudova. Međutim, ti novoformirani krvni sudovi su abnormalne strukture, fragilni su i dovode do krvarenja u staklastom telu i nastanka hemoftalmusa i značajnog pada vida. Ovo je teži, proliferativni stadijum dijabetesne retinopatije koji nelečen dovodi do slepila.

Komplikacije dijabetesne retinopatije uključuju krvarenja u makuli i staklastom telu, formiranje fibrovaskularnih membrana na makuli koje mogu da dovedu do ablacije mrežnjače, nastanak katarakte i pojavu glaukoma.

Dijagnoza dijabetesne retinopatije

Dijagnoza dijabetesne retinopatije se postavlja pregledom očnog dna i krvnih sudova mrežnjače koji se radi nakon širenju zenica.

Kod postojanja promena u žutoj mrlji (makuli) i postojanja edema makule radi se OCT snimak kako bi se preciznije utvrdilo stanje žute mrlje i pratio efekat terapije.

Ukoliko se sumnja na postojanje abnormalnih krvnih sudova makule i proliferativnog oblika dijabetesne retinopatije radi se fluorosceinska angiografija. To je kontrastno snimanje krvnih sudova očnog dna u toku kojeg je moguće videti patološke krvne sudove.

Pored dijagnoze promena na oku jako je bitno praćenje i dobra regulacija šećera u krvi od strane endokrinologa. Najbolji pokazatelj vrednosti šećera u krvi je nivo glikoliziranog hemoglobin HgbA1c. On je pokazatelj tromesečnog nivoa šećera u krvi i samim tim je mnogo pouzdaniji pokazatelj od trenutne vrednosti šećera u krvi.

Lečenje dijabetesne retinopatije

Treba imati u vidu da se kod 95% pacijenata sa već postojećom dijabetesnom retinopatijom može sprečiti značajan gubitak vida ukoliko se lečenje započne na vreme. Upravo se u tome ogleda važnost redovnih godišnjih pregleda oftalmologa.

Kod postojanja značajnijih oštećenja, dijabetesna retinopatija se može lečiti primenom lasera. Pored laserskog tretmana koji je dugo bila metoda izbora poslednjih par godina se zlatnim standardnom smatra davanje intraokularnih injekcija inhibitora angiogeneze – anti VEGF lekova.

Laser fotokoagulacija je metoda kojom se primenom laserskih pulseva na oštećene krvne sudove mrežnjače sprečava dalje curenje tečnosti iz oštećenih krvnih sudova i sprečava formiranje novih krvnih sudova. Takođe se kod postojanja edema žute mrlje sprečava njegovo pogoršanje i ubrzava povlačenje tečnosti i njegovo smanjenje.

Laser fotokoagulacija je ambulantna procedura, radi se u lokalnoj, kapljičnoj anesteziji i potpuno je bezbolna metoda.

Kod nekih pacijenata obolelih od dijabetesa može doći do krvarenja u staklastom telu koje se nalazi ispred mrežnjače što dovodi do zamućenja vida. Ukoliko posle određenog vremena ne dođe do povlačreenja krvi moguće je uraditi vitrktomiju u cilju uklanjanja krvi iz staklastog tela i poboljšanja vida. Vitrektomija se radi i kod prisutnih proliferativnih membrana na mrežnjači, kao i otoka žute mrlje gde postoji trakciona komponenta. Veoma je bitno naglasiti, da se danas vitrektomije rade mnogo ranije nego nekada, jer su napretkom tehnologije te operacije postale manje invazivne i pružaju bolju dugoročnu prognozu za očuvanje vida.

Ukoliko je kao posledica šećerne bolesti nastala katarakta treba uraditi operaciju katarakte sa ugradnjom intraokularnog sočiva.

Ukoliko je kao komplikacije šećerne bolesti došlo do nastanka glaukoma potrebno je njegovo praćenje i lečenje.

Okluzije (začepljenje) krvnih sudova mrežnjače

Najčešće se radi o okluziji venskih krvnih sudova mrežnjače. Može da se radi o okluziji glavne centralne vene ili okluziji neke od manjih venskih grana. U zavisnosti koja je grana zahvaćena i šta ona ishranjuje zavisi i klinička slika i uticaj na vid. Najčešće se javlja kod starijih osoba sa sistemskim faktorima rizika kao što su hipertenzija, povišene masnoće, pušenje i slično ali može da se javi i kod nekih drugih stanja koje karakteriše sklonost ka zgrušavanju krvi.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda očnog dna, dijagnostičkih sniamanja OCT snimanje žute mrlje i fluoresceinska angiografija. Lečenje ima za cilj poboljšanje vida kao i sprečavanje ili lečenje komplikacija koje mogu da se jave kao posledica okluzije krvnog suda (sekundarni glaukom, krvarenja na očnom dnu, formiranje membrana u žutoj mrlji…).

Rezultati lečenja i prognoza su značajno poboljšani od kad je dostupno lečenje intraokualrnim anti VEGF injekcijama, pod uslovom da se lečenje započne na vreme.

Visoka (degenerativna) miopija

Pod visokom miopijom se podrazumevaju dioptrije više od -6. Za razliku od manjih minus dioptrija, visoka kratkovidost je često udružena sa promenama na očnom dnu, ali i na drugim strukturama oka i one mogu dovesti do oštećenja vida 

Najčešće patološke promene kod osoba sa visokom miopijom koje dovode do oštećenja vida uključuju makulopatiju (oštećenje žute mrlje), degenerativne promene mrežnjače (retine) koje mogu dovesti pucanja mrežnjače ( rupture) I do odvajanja mrežnjače tj. ablacije retine. Neophodni su redovni pregledi očnog dna kod kratkovidih osoba i uočavanje opisanih promena na vreme kako bi se   izbegle trajne posledice. Ruptura mrežnjače otkrivena na vreme moćže se laserom obezbediti da ne bi došlio do ablacije retine koja predstavlja tešku komplikaciju.

Zbog svega navedenog osobe sa visokom miopijom zahtevaju redovne kontrole jednom godišnje, koje uključuju kompletan oftalmološki pregled sa merenjem očnog pritiska, širenjem zenica i pregledom očnog dna, a ne samo povremene dioptrijske preglede.

Distrofije makule

Distrofije makule su urođena ili nasledna oboljenja. To je veoma heterogena grupa bolesti, koja zahvata različite slojeve makule i imaju raznoliki klinički tok i prognozu. Karakterišu se progresivnim, bržim ili sporijim slabljenjem vidne funkcije kao posledica oštećenja anatomije i funkcije makule. Kod nekih distrofija zbog poremećaja na genskom nivou, dolazi do oštećenja fotoreceptora mrežnjače, čepića ili štapića ili i jednih i drugih.

Treba imati u vidu da se retinalne distrofije smatraju retkim bolestima.

Nekih od simptoma distrofija mrežnjače ukljućuju pad vidne oštrine, suženje vidnog polja, noćno slepilo i fotofobiju (preosetljivost na svetlost) i zablještenje.